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浅谈肝疏不及与肝气虚、肝阳虚【中医沙龙】  

2012-09-07 08:19:53|  分类: 中医基础 |  标签: |举报 |字号 订阅

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肝主藏血、司疏泄,以血为体,以气为用,故曰体阴而用阳。肝的虚证既有肝“体”亏损,也有肝“用”不足。秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出:“正常的肝气和肝阳是肝脏升发和条畅的一种能力,故称做‘用’,病则气逆阳亢,即一般所谓‘肝气’、‘肝阳’证;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候。”这种肝气虚和肝阳虚的证候乃疏泄不及所致。由于肝的疏泄作用主要表现在调节情志、疏畅气血、促进胆汁分泌与排泄、协助脾胃消化等方面,故疏泄不及也多涉及于此。
   
从脏腑阴阳的生理病理方面论证了肝虚证既有阴虚、血虚,亦包含有阳虚、气虚。气虚为之渐,阳虚为之甚。其病因包括禀赋不足、七情所伤、肝气郁结、寒邪直中及肾虚脾虚。临床见证主要表现在疏泄功能不及、肝血不充方面。治疗应于养肝阴补肝血基础上再加补气温阳之品。
   
肝气虚、肝阳虚证治,教科书多不载。在肝虚证的论述中,以肝阴虚、汗血虚概之。而其它四脏,则均有其气(阳)虚证候。脏腑的阴阳,其正常生理功能,本处于互根、互用、互为消长的阴平阳秘状态,孤阳不生,独阴不长。病理方面,阴阳的偏盛偏哀是疾病产生的内在基础。
    肝气虚,早在《内经》中就有记载,但始终没有引起后世医家的重视,专题论述者鲜见,教科书中多不提及,使之名存实亡。
   
分析导致肝气虚证不被人重视的原因,主要有三个方面。一是由于肝的生理、病理特点所决定,肝气虚证确实要比肝阴虚证和肝血虚证少,比其他肝之实证也少,故被忽略;二是始终没有确定肝气虚证的诊断标准及治疗方药,以致临床无依据可循;三是肝气虚证与脾气虚证有许多类似之处,临证往往以脾代肝,将肝气虚证误作脾气虚证进行辨治。因此,要真正确立肝气虚证,并能指导临床辨证论治,必须解决以下几个问题。

 

1.肝气虚证确立的理论依据
   
肝与其他脏一样,阴阳气血俱全。这既是肝脏本身的需要,也是维持肝之生理活动的保障。同样,肝病既有阴虚也会有阳虚,既有血虚也会有气虚,岂能只有阴血不足,而无阳气亏虚之理?五脏唯肝无气虚证亦于理不通。
   
肝气,乃肝之生理功能,主持疏泄,运行周身,动而不已;又主藏血,调节血量,防止出血;肝气外荣筋脉,主司肢体运动;肝气通于目,目能视万物而辨五色。凡此,皆肝气之用,以“动”为特点。一旦用之过度,则损耗而虚。张景岳说:“运动过度,筋必疲极 。”另外,酒色过度,暴病久病,年老体弱,用药不当等皆可损耗肝气,形成肝气虚证。
    有关肝气虚证的论述,首见于《内经》。如《灵枢·天年》篇说:“五十岁,肝气始衰。”《素问·方盛衰论》说:“肝气虚则梦见茵香生草,得其时则梦伏树下不敢起。”张锡纯在其《医学衷中参西录》中介绍了他治肝气虚证的经验,说:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐理气之品,服之复杯即见效验,彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也。”足可见,无论从理论上还是从临床上,都支持肝气虚证的确立。只讲肝气有余,而不言肝气不足,不仅大背经旨,也与临床实际不符。

 

2. 肝气虚证的脉症与论治
   
肝气虚证的主症是,胁肋虚闷或坠胀;精神扰郁、胆怯;视物不清,或眼前幻影;四肢麻木或痿弱无力。可伴有倦怠乏力,自汗,懒言声低,内脏下垂,面色青黄,舌质淡白,脉沉弱而弦等。
   
肝居胁下,肝之经脉布两胁肋。肝气不足,疏泄无力,故见胁肋虚闷或坠胀,而不是满闷或攻窜胀痛,更没有灼热或气逆冲激之感,这是与其他肝病引起胁部症状的鉴别要点。
   
肝藏血而舍魂,肝主疏泄而调节精神情志。肝气亏虚,则肝不藏魂,精神情志失于调节,胆也因之而失于决断,故精神抑郁,遇事寡断,虚怯善恐。这与肝病实证之性情刚烈,急躁易怒,形成鲜明的对比。
   
目为肝窍,肝气通于目,“肝气和则目能视五色”。肝气不足,目失所养,则视力渐退,视物模糊,或云雾移睛,或视物变形。由于肝气虚证被忽视,因肝气虚引起的这些目部症状,素以气血不足解释,但究竟属何脏之不足却不明确,使临床用药缺乏针对性。
   
肢体麻木,乃筋脉之病变。肝主筋,故麻木多与肝有关。诸如痰阻肝络,肝经血痰,肝血不足,肝风内动等,皆可发生麻木。其机理不外两个方面:一是实邪阻滞,筋脉不畅,气血受阻;二是正气亏虚,筋脉失于濡养和温煦。前者为实,后者为虚。实证之麻木,多兼患肢胀与痛;虚证之麻木,多兼肢体软弱无力而无痛与胀。肝气虚之麻木,当居后者。
   
内脏下垂,历来责之于脾。其实也与肝有关。一是肝气主升,有升举脏器之作用;二是肝主筋,筋当包括肌腱和韧带。因为韧带是带状结缔组织,它既不是脾主之肉,也不是心主之脉,更不是肺主之皮和肾主之骨,唯独类于肝主之筋。韧带固定内脏之位置,肝气虚则筋(韧带)失所养而弛缓,脏器因之而下移。临床上治疗内脏下垂的方药中均有柴胡和枳壳,道理就在于此。
   
倦怠乏力,向来作为脾气虚证的主要表现之一,其次为心、肺、肾气虚证的一般症状,而唯独不与肝病联系。事实上,肝病多见此症,且往往成为主要症状。肝气虚、肝阳虚如此,西医学的肝炎病也是如此。这与肝主筋,为“罢极之本”有关。
    面色黄中兼青,脉象沉弱见弦,皆肝气虚之见症。其他症状如自汗、懒言声低、舌质淡白等,都是气虚证的一般表现,可见于肝气虚证,亦见于其他脏腑气虚证。

 

3. 肝气虚证的治疗用药
    关于肝气虚的治疗,《难经》指出:“损其肝者,缓其中。”《证治准绳》载滑伯仁方补肝散(山茱萸、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、熟地黄、炒白术、炒枣仁、独活),可谓是治疗肝气(血)虚证的代表方。张锡纯治疗肝气虚证以黄芪为主药,并佐以理气之品。
   
根据肝气的生理病理特点,肝气虚的论治应注意四点:首先,肝气虚证是以肝气不足,疏泄无力为主要病机,因而补肝气当是首务。药物有黄芪、山茱萸、羊肝、白术、山药、枸杞、大枣、甘草等。其中,黄芪补气且升气,切中病机,实为补肝气之首选;山茱萸味酸性温,既可补肝肾之阴,也能益肝肾之气,补气而不燥,为补肝气之要药;羊肝取以肝补肝之意,补肝血益肝气,且能养目明目,实为补肝之良药,对肝虚引起目部症状者尤为适宜。
   
其次,根据肝藏血,血养气的理论和肝喜柔和而恶刚的生理特性,补肝气必须与补肝血兼用,一则补肝血以生养肝气,二则防止温燥药物耗伤肝之阴血。当归、地黄、酸枣仁可选用。张仲景治疗肝阳(气)虚,每多用当归,如当归与桂枝配伍;当归与吴茱萸合用等。
   
第三,根据肝喜条达之生理特性和肝病易郁的病理特点,在补肝气的方药中,加入柴胡、薄荷之类疏肝理气解郁之品,不但能够防治因虚而郁,也有助于肝气的恢复。这是“顺其性而治”的具体运用。
   
第四,肝气与肝阳关系密切,肝气虚久,则可损及于阳,肝阳亦虚,出现手足冷,身畏寒,喜温热等虚寒之象。此时,应加入补肝阳之品,如羊肉、鹿茸、吴茱萸、巴戟天之类。

 

4. 肝气虚证与脾气虚证的鉴别
    肝气虚证之所以不被人重视,甚至名存实亡的一个重要原因,就是肝气虚证与脾气虚证从理论到临床都没有明确分开,出现以脾代肝的错误。
   
肝居胁下,脾位腹中,同属于中焦,生理上关系极为密切。如肝主疏泄,脾主运化,二者相互配合,共同完成水谷的消化及其精气的吸收。再如,肝主升发,脾主升清,皆有升托脏器,固定内脏位置的功能。又如,肝主筋而为“罢极之本”,脾主四肢而为诸阳之本,共同主管肢体的运动。然而,这些功能历来被片面地认为是由脾完成的,而忽视了肝的作用。由于这种片面的认识,导致了对肝气虚证的忽视,出现以脾代肝,肝病治脾的错误。
   
肝与脾是性质不同的两个脏,二者各有特点。肝居胁下,性喜条达而恶抑郁,肝主筋,开窍于目。故肝气虚证的临床表现,除一般的气虚症状外,尚有五个特点。一是胁肋虚闷或坠胀等胁部症状;二是忧郁寡断,虚怯善恐等精神情志症状;三是视物不清,眼前幻影等目部症状;四是肢麻无力等筋脉症状;五是脉象虚中带弦,面色黄中兼青等肝虚之象。而且,这五个方面,具备其中一个方面就可以考虑是肝气虚证,若再有气虚典型症状,即可确定诊断。脾居腹中,主司运化,主四肢肌肉。故脾气虚证,除一般气虚症状,必须具备下列任何1项:一是食少或腹胀;二是大便溏泻;三是水肿或带下;四是肌肉消瘦,面色萎黄。
   
肝气虚证与脾气虚证,在治疗上都是以补气为主,皆可选用黄芪、白术、人参、党参、大枣、甘草。其中,黄芪补气且升气,与肝气相宜,为肝气虚证之主药;白术补气且燥湿,与脾气相宜,为脾气虚证之首选。由于肝与脾的生理特性及病理特点不同,故用药也有差别。肝喜柔和而恶刚烈,喜条达而恶抑郁,故补肝气应佐以养血滋阴与理气解郁之品;而脾喜燥而恶湿,所以补脾气的同时不忘燥湿。
   

综上所述,肝气虚证不但有其理论依据,也为临床所确认,是肝病证候不可缺少的一个组成部分,不容忽视;肝气虚证与脾气虚证的辨治,既有异中之同,也有同中异  

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