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肝气、肝阳虚简论  

2013-03-25 10:30:57|  分类: 中医基础 |  标签: |举报 |字号 订阅

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肝气、肝阳虚简论
发表者:赵东奇 (访问人次:835)
    五脏均有气、血、阴、阳、虚、实、补、泻,唯独肝脏极少有人明确提出可用温阳补气之法。在肝病具体分型中,也没有给予肝气虚,肝阳虚以一定的位置。一般认 为肝为将军之官,内寄相火,体阴用阳,属木应春,喜升主风,阳易亢动,阴易亏损,故肝的虚证便仅肝血肝阴不足一途。如钱仲阳认为“肝为相火,有泄无补”; 朱丹溪亦有“肝常有余”之论。近世著作,如五院教材的《中医内科学讲义》就干脆指出:“肝之寒证,仅见寒滞少腹厥阴经脉”。[1]即或偶有论及肝气虚、肝 阳虚的,也往往一笔带过。缺乏系统的分析和论述。

   我认为,肝气虚、肝阳虚是客观存在,不容忽视,这直接关系到中医脏象学说的完整性问题。《素问?生气通天论》指出“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不 彰,故天运当以日光明。”这是说人体阳气的重要性,当然也应该包括肝阳。盖肾为元阳,乃一身阳气的基础,“子能令母实,母能令子虚”(《难经?七十五 难》),肾为肝之母,肾亏能令子亏,肾既有水火之亏,肝何独亏于水?肾阴不足可以引起肝阴不足,前人称此为“乙癸同源”,肾阳不足当然也可以引起肝阳不 足。再就肝本身而论,一般以肝阴为体,肝阳为用,哪里只有阴虚而不存在阳虚的道理。又《内经》谓“肝者,罢极之本”,罢同疲,如肝无气虚用怯,何得称之为 罢极之本?再以肝经有寒滞之证论,经脉是受脏腑支配的,是脏腑气化的路径。邪之所凑,其气必虚。倘肝无气虚阳虚,寒邪何以能侵袭肝经,而造成寒滞之证?诸 如以上问题,都涉及到中医脏象理论的全面性和完整性。因此,要说肝无气虚、阳虚,在中医理论上是无法解释的,显然是一件憾事。

  肝气虚、肝阳虚的客观存在,必然会使人们从不同角度和不同程度感觉到它。《内经》就明确地谈到了肝气虚这个问题。《素问?方盛衰论》曰:“肝气虚而梦 见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起”,《素问?上古天真论》云:“丈夫七八肝气衰,筋不能动”,《灵枢?天年篇》亦云:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄, 胆汁始减,目始不明”。后世如明?张景岳在《求正录、真阴论》中谈到肝阳虚之证:“或拘挛痛痹者,以本脏之阳虚,不能营筋也”。清?王旭高治肝四种补肝法 中,亦提到了补肝气和补肝阳。近世张锡纯《衷中参西录》载:“邑王氏女,年二十余,心中寒凉,饮食减少,延医服药,年余无效,且益羸瘦。后愚诊视,其左脉 微弱不起,断为肝虚证”,“遂用生黄芪八钱、柴胡、川芎各一钱,干姜三钱,数剂而愈”。并进一步指出:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝 之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之复杯即见效验,彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也。”[2]已故老中医蒲辅周指出,五脏皆有“阳虚阴虚 之别”。“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”,并谓:“肝炎阳虚者,亦可用附子汤”(见《蒲辅周医疗经验》一书)。可惜以上这些议 论,很少引起重视而加以深入细致的探讨。

  肝以藏血,以血为体,以气为用,血属阴,气属阳,故谓肝体阴用阳。肝的阳气,是肝脏升发和疏泄的一种能力,肝的阴血,是肝脏功能活动的物质基础,肝脏 的这种阴阳关系与其他各脏阴阳的关系一样,都是相互为用,阴阳互根的。“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,(《素问?阴阳应象大论》)。“无阳则阴 无以生,无阴则阳无以化”(《医宗必读?水火阴阳论》)。那么,肝“体”可以影响到肝“用”,肝“用”亦可以作用于肝“体”。“凡阴阳之要,阳密乃固”, (《素问?生气通天论》)。在某些发病情况下,肝“用”更为重要。七情伤肝,皆是直接影响了肝“用”,进而波及到肝“体”的。肝病分虚实两大类,实证尚有 由虚及实者,除一般所谓本虚标实指阴虚、血虚外,还应有肝气、肝阳不足,肝的虚证有属“体”不足的血亏,也有属“用”不强的气衰。这些类型都应该包括在肝 脏气血阴阳之内。如果只看到血虚阴亏,而不重视气虚显然是不够全面的。为此,我们认为把肝气、肝阳作为病名来看待似不太恰当,这样易于使人忽视了肝之阳气 的生理作用。脾气、胃气,肺气、肾气,这些气都是指的各脏腑的功能之气,应该和胃气上逆、脾气下陷一样,将肝气和肝阳的病变更确切地说为肝气犯胃、肝气横 逆、肝气不舒、肝气郁结、肝气虚、肝阳虚等等。

  肝气虚的证候,与肝功能活动的范围关系极大。肝主血液之贮藏和调节,又主全身之筋的活动。同时精神情志的调节,也与肝气有密切关系。肝气对气血、精 神、消化的影响,中医称为疏泄。肝脏气虚用怯就会表现出肝脏功能活动的低下或虚性亢奋。前者常见于肝气虚,后者多见于肝阳虚。临床上,常可见到由肝气虚以 至升发疏泄无权,使肝失其条达之用,证见胁肋满闷,四肢乏力,懈怠、不耐疲劳,易怒,懒言,精神不畅,喜悲恐,善太息,腹胀,不思食,食则胀甚,嗳气,振 战,口干酸苦,不甚思饮,视力减退,头痛而昏重(尤以前额巅顶,太阳穴处为突出),巩膜微黄,脉沉细或弦数,舌苔白腻或黄腻。这些症状的出现,都是由于肝 气虚而疏泄不行,影响到气血、精神、消化等功能活动的结果。

  气虚乃阳虚之始,阳虚乃气虚之渐。肝气久虚势必形成肝阳不足,气机升降机枢不灵,浊阴阻塞上下,胸胁满胀连及少腹,阴邪上逆而频频嗳气呕逆,甚则腹胀 如鼓,四肢肿胀,冷过肘膝。形容消瘦,脸色黧黑,口干苦,尿黄如浓茶,大便少而干燥或稀溏,脉象沉细而虚数,或革。苔黄燥或黄腻,舌质或胖或瘦,总有黯 色,以及梦多寐少,睡中常手足惊搐等等。凡此种种症象,皆由于肝之阳虚气弱,肝用难展,疏泄无权,而致积痰、留瘀、积热,进一步又影响到肝用,这样就是虚 实并见,寒热并存。所以本虚标实,寒热并见是肝阳虚的特征,在临床上易于混淆,不易被人正确认识。

  虽然,由于肝脏生理作用比较复杂,肝病牵涉脏腑不同,兼挟症候不同,病因不同,又由各个病人体质、生活习惯、禀赋之异,所表现出来的症状也就相当复杂,但是,仍有一定的方向和证象可寻。我们把它们总括为三个方面:
  (1)肝经所过部位出现的病变;
  (2)肝的功能活动方面的障碍和外在表现;
  (3)与肝相表里、相母子等关系的脏腑发生有相互关联的病变。上述的病变,属于气虚或阳虚的,均可作为肝气虚、肝阳虚的辩证依据。它是与其他脏腑气弱阳虚的鉴别之处,也是肝气虚、肝阳虚的诊断要点。

  这里,有必要讨论一下肝脾气虚之间的区别和联系。脾主运化,肝主疏泄,脾得肝之疏泄则运化健旺,肝得脾所转输之饮食精微的滋养,则肝气条达。黄坤载 谓:“肝气宜升,胆火宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降”[3],这是指脾对肝的作用。唐容川谓:“木之性主于疏泄,食气入 胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所不免”[4],这是说肝对脾的作用。脾的运化除脾本身功能活 动的作用外,肝的疏泄作用亦是很重要的,不能因为强调脾转输精微对肝的作用,而忽视了肝的疏泄功能对脾转输作用的影响。临床举如猛然大怒或悲恸,常引起饮 食不能下,下而难化就是很有说服力的证明。至于肝脾不和,肝胃不和,肝脾两虚等证型,都是肝病影响到脾胃纳化的病变。因此,在肝病气虚用怯的情况下引起脾 胃纳化功能失常,单纯治脾往往疗效不佳。张锡纯曾指出:“曾治有饮食不能消化,服健脾暖胃之药百剂不效,诊其左关太弱,知系肝胆不振,投以黄芪(其性温 升,肝木之性亦温升,有同气相求之义,故为补肝之主药)一两,桂枝尖三钱,数剂而愈。”[5]临床上,我们也有这样的体会,肝病气虚用怯而致脾胃功能不好 者,单治脾往往不会满意。这种情况,在胃肠神经官能症中最为常见。兹举一例治验以证之。患者龙××,男,47岁,职工。上气喘气,面黄不华,自述两年前因 过度愤怒而致胸腹胀满,以后饮食逐日减退,渐至不思饮食,前后服中药五十余剂,并兼用酵母片,V.B1片等助消化药,但并未好转。近半年来,晚饭根本不敢 吃,吃后胀闷难受,无法安卧。自汗多,脉微细,舌质淡、苔薄黄。此乃郁怒伤肝,久之则气虚用怯,疏泄不行,用党参24克,黄芪24克,附片3克,干姜3 克,当归9克,毛条15克,桔梗9克,白芍9克,五味子9克,枳实4.5克。大补肝气,兼佐通调,三剂后矢气频转,胸腹胀痛减轻十之八九,五剂后完全好 转,遂停药上班工作。

  对于肝病的治疗,前人早已指出了一些方向,提及了必须注意的一些特点。陈士铎在《石室秘录》中写道:“至于肝为木脏,木生于水,其源从癸,火以木炽, 其权挟丁,用热不远寒,用寒不得废热,古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施,职此故也。”[6]《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸,当归四逆汤,干姜黄芩黄连人参 汤,都是寒热并用。唐容川认为,这是由于肝“其经名为厥阴,谓阴之尽也,阴极则变阳,故病至此,厥深热亦深,厥微热亦微,血分不和,尤多寒热并见。” [7]寒热并用这一特点,正与肝阳不足,常表现出寒热并见的症状相吻合。

  王旭高为治肝大家,其补肝气用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝;补肝阳用肉桂、蜀椒、苁蓉,大部分仍泥于祛风范围,似有不尽吻合之处。肝脏 本身气虚用怯,功能活动衰弱,应该属于虚寒一类,自当在补肝体之中施用温养之法,而稍佐一、二调气之品,与寒邪伤肝,当用温药辛散通阳是有不同。寒邪直中 肝经,致使肝寒凝滞,临床表现为四肢厥冷、腹痛、指甲青紫、或囊冷阴缩、或腿肚转筋、脉象弦细、或沉细欲绝,病势较急骤,宜选用川椒、吴萸、桂枝、附子、 细辛等药物为主,再配伍疏肝理气的乌药、香附,益气养血的党参、当归等共同组成温肝散寒的方剂,如当归四逆汤、暖肝煎等。而肝脏本身机能衰弱,阳虚阴盛, 则临床表现为懈怠,不耐疲劳,郁郁胆怯,四末不温,也会出现痞满等脾胃症状,乃木不疏土之故。脉沉迟,发病较缓,多系逐渐形成。其治重在温养,与寒邪直中 肝经当用温药辛散同属温肝一法,但区别在温养,须在补气养血中佐以温药以助肝之生升发之力,不能单用辛温热药。学习前人经验,根据我们临床粗浅体会,党参 (包括人参、太子参)、黄芪、甘草味甘性温补气生津者,补肝气最为得宜。苁蓉、锁阳、鹿角(包括鹿茸、角霜、鹿胶)、淫羊藿、巴戟、葫芦巴、杜仲、川断、 菟丝子、桂圆肉等,温而不燥,补肝阳最为合体。如肝气虚、阳虚又兼寒邪凝滞或本身阴凝太甚者,又必赖附子、干姜、肉桂、当归之温而辛散,尤其附子能散能收 诚为妙品,肉桂入肝走血分,能助长生气,通血脉。根据肝气虚和阳虚的特点,拟定了益气补肝汤和温阳补肝汤:

  方中黄芪与党参配伍能补肝脏生升之气,其中黄芪性升,与肝气弱而不升最宜,故为主,应重用;气弱血必不足,故辅以归、芍养肝之体以助肝用,且有阳生阴 长之义,增强益气之功。肝气弱而不疏则气必留结,少用枳、朴助参、芪以散其结,可以起到补而不滞、通而不伤、升而有降的作用。

  若肝气弱致肝阳不足,则加姜、附,温肝肾之阳,偕同参、芪、芍,温而无辛散之弊,又用黄连制肝内郁热,枳实疏肝之滞,既可引郁热下行,亦可使温药不致有升无降,出现火亢现象。至于二方加减,可随气候、禀赋、病情深浅而变化,如:
 1. 阴亏加枣仁、枸杞、首乌、知母、玄参。
 2. 血络不通加丹参、地龙、甲珠。
 3. 胁痛加郁金、姜黄。
 4. 发黄加茵陈、姜黄(瘀血发黄不在此例)。
 5. 阏热甚者加栀子、茶叶。
 6. 虚阳上越者加龙骨、牡蛎、石决明。
 7. 出血加藕节、地榆炭、仙鹤草。
试举几例验案来说明我们对肝气虚、阳虚使用补法,在理、法、方、药中的粗浅认识和体会。

一、外伤筋弛

  马××,女,10岁。
  初诊:一九七五年二月二日。 患儿于一九七五年元旦球寒时摔伤左股后,摔伤处疼痛逐日加重,渐至行动困难,仅能勉强行走几步,端坐时两腿相比,左腿比右腿长四公分。××伤科诊为髋关节 脱位,旋行还位手术三次,症状仍如上述。脉沉细,舌质淡、苔薄白,此系跌摔伤筋,日久弛张,无力束骨,故而左腿较右腿长,疼痛无法行走,即使勉行几步,也 是身体歪斜,左腿无力支持。肝主筋,法当补肝温阳。方用党参15克,黄芪15克,牛膝9克,菟丝子15克,当归6克,附片4.5克,白芍12克,木瓜3 克,姜黄3克。

  每日一剂,每剂三煎,日三服。四剂后,两腿长短基本一致,痛亦减轻,可行走里许。服至六剂后,遂停药调养,暂停过多行动,月余而痊愈。

二、偏瘫

  梁××,男,12岁。
  初诊:一九七四年三月十日。家长主述:患儿在一九七四年一、二两月中,先后患感冒、化脓性扁桃体炎,连续发烧,故频频使用各种抗菌素、解热镇痛药、激素及大剂苦寒清解类中药。至二月下旬,右侧手足突然瘫痪,且不能言语。舌苔白,脉细。

  儿童本为稚阳之体,经大剂苦寒重损肝肾阳气。肝主筋,筋主收引;肾主骨、生髓,通于脑,故发为偏瘫,不语。治宜大补肝肾阳气,佐以通络:党参24克, 黄芪24克,附片6克,锁阳15克,菟丝子15克,枸杞9克,白芍9克,淫羊藿9克,怀牛膝6克,龙马自来丹(一日一次,每次0.3克)。

   三剂后右腿可以屈伸,七剂后可以站立。一月后可以行走。三年后家长来告:“患儿三月后康复,唯思考问题不够敏捷尔”。

三、眼疾

  郝××,男,10岁
  初诊:一九七七年四月四日。患儿于四月一日眼睛发红,眼痛,但不甚厉害,照常上学。经×科眼科诊治,为处荆芥、柴胡、菊花、丹皮、赤芍、桃仁、黄芩等发散、清热、活血药两剂。药后症状加剧,白晴全部充血,畏光羞明,刺痛,饮食减退。

  此患儿素体阳虚,经常四末不温,感冒后,只能助阳解表,如单用发散则漏汗不止,遗尿。前治不知素体虚实,一味苦寒清解,通经活血,以致患儿肝肾阳气受 损,故诸症反而加剧,宜以温补肝肾为治。党参15克,黄芪15克,菟丝子15克,锁阳15克,枸杞9克,当归6克,白芍6克,五味子6克,牛膝4.5克。

  二诊:一九七七年四月七日。上方两剂后,眼红丝退大半,可上学读书。原方加丹参6克以助活血通络,续服二剂。药后完全恢复正常。

四、经漏

  胡××,女,37岁。
  初诊:一九七七年六月十七日。患者于一九七一年因精神过度刺激而休克,经休养治疗基本好转。从此后齿缝经常出血,常常心慌、气短,四肢无力,下肢冷 痛,夏天午睡也必须用棉被盖住下肢,否则必痛。月经色淡,量多,每次七天方止,经期气短现象尤剧。如不用人参桂圆煎汤代茶,连说话都感困难。发作厉害时经 血顺腿流下,只能在床上静卧。脸色苍白不华,舌质淡、苔白,脉虚。此因过度刺激,精神内乱,致血妄行,迁延日久,阳气衰败,致阴血不藏不统,或从上溢,或 从下漏,治在肝脾,大补阳气为主,佐以养阴止涩。时值炎夏,少佐苦寒:党参24克,黄芪24克,附片6克,黑姜3克,锁阳15克,枸杞15克,白芍12 克,地榆炭15克,蒲黄炭6克,枳实3克,黄连4.5克。

  二诊:七月五日。药后月经三天即止,精神倍增,以往经期皆卧床休息,此次照常上班,甚至去外地出差,食量增加,只是白带增多。脉象较前诊稍有力,苔薄 白、质正常。此肝脾阳气来复,行藏血统血之权,仍守原意,稍佐利湿。党参24克,黄芪24克,附片4.5克,干姜3克,当归炭9克,锁阳15克,白芍9 克,苡仁15克,枳实3克,黄连4.5克,以后,月经即渐获正常。

五、慢性肝炎

  张××,男,37岁。
  初诊:一九七五年七月。患者素体阳虚。一九七四年五月,患急性传染性肝炎。延医诊治,不辨虚实,叠进大剂苦寒,重伤肝脾之阳。今症见头昏,消瘦,疲乏 无力,畏寒,肢冷,腹胀如鼓,纳呆,腹泻日二、三次,肝区隐痛,脉虚弦,舌质淡,有少许白腻苔。谷丙转氨酶185(我地正常标准为40)。
西医诊断:慢性肝炎,早期肝硬化腹水。

  综观脉症,显系肝脾阳虚。肝阳虚则肝气生发不行,脾阳虚则失运化之权。处方以升肝脾之阳为主:党参12克,黄芪24克,白术9克,枳实4.5克,丹参 12克,鸡内金6克,生麦芽30克,黄精9克,山楂12克,山药30克,白芍9克,茵陈9克,茯苓12克,甘草3克,大枣五枚(去核),生姜三片。

  两月之中,概以本方为主,略事加减而已,半月即效,遂出院治疗。前后服药四十余剂,逐渐恢复了健康。


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