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周仲瑛:补肝气温肝阳小议  

2013-03-25 10:40:33|  分类: 中医基础 |  标签: |举报 |字号 订阅

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周仲瑛:补肝气温肝阳小议

周仲瑛 南京中医药大学

 

  脏腑为病,皆有寒热虚实,温清补泻异途,其理甚明,但前人亦有倡“肝无补法”一说者,故景岳《质疑录》特辟专题以论之,指出“不知肝气有余不可补,补则气滞而不舒,非云血之不可补也”。“肝血不足……而可以不补乎?然补肝血,又莫如滋肾水。水者,木之母也,母旺则子强,是以当滋化源”。

  引而申之,肝为刚脏,体阴用阳,赖肾水以涵之,血液以濡之,性喜条达疏泄,最忌郁结。故肝虚之病以血虚及阴虚阳亢为多,补养阴血自无非议;而肝病实证,多缘肝气郁滞所致,肝郁气滞则疏泄条达失司,胁肋痛胀不适。一般而言“痛无补法”,故治应疏肝泄肝、理气散郁,通则不痛,误补反致益疾,气得补而愈壅,气郁久而化火。据此可知,“肝无补法”当为根据肝的生理特性,针对肝气痛的实证而言。若属肝之阴血虚,肝络不和者又当补之使通。

  另一方面,肝气、肝阳并不仅是病理名词,更是肝脏升发条达疏泄等生理功能活动的动力。亢则害,亏则衰,虽然肝病以肝气实、肝阳亢为特点,但亦当有肝气虚、肝阳衰而致升发疏泄不及者。“虚则补之”,故补肝气、补肝阳理应认同。《灵枢·本神篇》说:“肝气虚则恐,实则怒。”《素问·上古天真论》说:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动。”说明肝气虚能使人出现惊恐和运动不灵活的症状。《圣惠方》说:“肝虚则生寒。”寒即阳不足的表现。均对肝气虚、肝阳虚的病症做出了提示。(注:肝病以肝气实、肝阳亢为特点——是属病理性的实,是假实真虚。)

  气为阳化,血属阴类,肝气以肝阳为本,肝血以肝阴为源,肝阴、肝血虚者治当滋柔,但阴虚则阳亢;肝阳、肝气虚者,总当温养,但阳虚则生寒,故临证时滋阴与养血,温肝与补肝,可分而又难分,每需相兼合伍,分别主次选药。

  “五脏相通,移皆有次”(《素问·玉机真藏论》)。脏腑整体相关,互为滋生、制约,保持动态平衡,病则因果联动,相互传变。就肝气、肝阳虚证而言,既可肝病传脾,木横侮土,亦可脾虚土不栽木,土壅木郁;若肝病及肾,耗竭精气,或命门火衰,肝失温养,则可表现为肝脾或肝肾同病,病涉中、下二焦,气虚者以肝脾为多,阳虚者肝肾为主,甚则三脏俱损,阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用,还当从整体观念求之。兹据临证所得条述如下。

  一法曰温肾养肝:亦即补肝阳法,用于肝阳虚证。症见头昏头痛,眩晕目涩,四肢麻木,手足不温,两足冷甚,尿频,舌苔淡润胖大隐紫,脉沉细迟等。此为肾阳虚衰,肝失温养,虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝,阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行,不可纯刚,以免温热过甚,耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病、妇女更年期综合征、高血压病、慢性肾炎等。

  一法曰温脾暖肝(温胃暖肝):亦即补肝气法,用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法,笔者认为当属土不栽木,或木不疏土,肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛,嘈杂,吐沫泛酸,头昏,便溏,倦怠,苔白质淡,脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念,治当培土以栽木,补脾以疏肝,可仿王氏意,用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香;中虚寒甚,空腹痛作,泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球溃等病证。

  一法曰温肝祛寒:亦即祛肝寒法,用于肝寒证。寒邪直中厥阴,凝滞肝脉,少腹冷痛,或卒然挛痛,引及睾丸,阴冷囊缩,疝瘕,面青,四肢厥冷,指甲青紫,舌苔淡润,质青,脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通,散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛、肾绞痛、肠痉挛腹痛、疝痛等病。

  此外,若湿热痰浊、瘀血,郁遏肝胆阳气,当疏不疏,当泄不泄,肝阳郁而不升,胆寒气滞不降,或因过用苦寒之品抑遏阳气,均可致寒凝热郁,难以分解泄化,症见胁肋胀痛,或有冷感,面目暗黄,胃胀腹满,呕恶,肢体困重,大便溏烂,舌苔淡黄浮腻,脉小弦滑等。治当温清并行,通阳以祛寒化湿,清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆,肉桂、吴茱萸、干姜、附子、川椒温通肝阳,柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品,透达伏邪。临床常用于慢性肝炎,慢性胆囊炎,胆结石,肝硬化等病。

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