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肝主气化  

2014-03-25 19:13:35|  分类: 衰老探析 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张锡纯对中医肝胆理论的创新

生理病理
         1.1 肝主持全身气化。张锡纯认为,在人身这个小天地中最关键的是气化,其中肝主一身之里,主持气化。如人体阴阻协调,升降出入,先后二天互济,心肾交通,气血生化等皆由肝主气化来完成。这是因为:生理方面,肝主持全身气化。首先,肝通过升发元气而施行气化。人身气化过程必赖脏腑协调,才能周流不息,而肝主疏泄,为风木之脏,发生之始,肝膈之下垂者,又与气海相连,故能宣通先天之元气,以敷布于周身。其次,肝不断促使先后二天相互资生。因肝属木,木之条上达,木之根下达,肝气能上达,故能助心气之宣通;肝气能下达,故能助肾气疏泄,可见肝能疏泄先后二天之气,促使生化不已。再次,肝主气化依赖脾胃相助。肝木能侮脾土,亦能疏脾土,无论是肝疏泄太过或不及,皆可见饮食不消之证。然而肝气宜升,胆火宜降,非脾气之上行,则肝气不升;非胃气之下行则胆火不降。其道理为“五行之土原能包括金、木、水、火四行,人之脾胃属土,其气化之敷布,亦能包括金、本、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升;胃气下行则胆火自随之下降也”。(心肺主宗气/后天之气,脾胃主中气,肾主元气/先天之气,肝主气化/由精化气

        病理方面,肝病影响气化。既然肝主气化,肝病必然影响气化,但有虚实的不同。一方面,气机壅滞,责肝之实。如肝气胆火挟冲胃之气上冲而作喘;痰涎壅滞冲气上冲于贲门;二便不通,与肝有关,因肾为二便之关,肝主疏泄为肾行气;中风病变关键也在肝,因肝木失和,风自肝起,同时肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆,造成脏腑之气化皆上升太过,血上注于脑也因之太过。因此,这些病变基本病机为气机壅滞,都属实证,皆责之于肝。另一方面,张锡纯认为古人论肝虚多言其阴虚,临床上既有肝肾阴虚者,亦有肝气虚寒者,其诊断要点在于左脉微弱或沉迟,证见饮食减少、及赢瘦,或胁部、腰腿及四肢作疼,或小便难,或有寒热等。病机为肝气虚,肝阳不振,气机不得畅达之故。因而张锡纯认为肝阳不振,肝气郁而下陷,皆为肝虚之证。

        1.2 气虚欲脱其脱在肝。 张锡纯以前论脱证,包括阳脱、气脱、血脱,温病学说兴起之后,又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱及气津两脱一类脱证。从肝论脱,乃张锡纯首倡,认为致脱的原因虽有多种,或喘逆上脱,或滑泄下脱,或汗出外脱,或气陷而脱,但总因肝之虚而致脱。其症状表现为汗出浑身如洗,目上窜不露黑睛,左脉微细模糊,按之即无,此肝胆虚极,而元气欲脱电。故认为凡人元气之脱,皆脱在肝,故虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气虚脱之兆也。

        肝气虚极至脱的机理则在于“元气之上行,原由肝而敷布,而元气之上脱亦即由肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝,其下脱亦由于肝,诚以肝能为肾行气,即能泻元气之下出也。”在生理上,肝主疏泄,调畅气机,能为肾行气,元气上行,由肝敷布。在病理方面,若肝虚至极,疏泄太过,虚风内动,即能耗散肾气,泄其元气。因此,张锡纯对极虚欲脱之证都从肝论治。
                                
 2 治则治法
                                
     2.1 调畅气化以治肝病。 由于张锡纯强调肝主气化,肝病多影响气化,因此治疗肝病之首务是调畅气化。调畅气化的关键在于“通”:肝虚补之以通,肝实泻之以通,血瘀则活之以通,痰阻则化之以通。气化一通则诸病皆除,如肝虚以黄芪振奋肝气、补益肝气;肝郁以柴胡升举,不任升举,代之以茵陈、生麦芽条畅;若肝郁、肝火,则或培中宫,或佐金平木,皆以条畅气化为要。

        2.2 肝气虚寒宜温补肝气。 张锡纯认为“肝无补法”是偏见,以肝气虚寒论治,他首创温补肝气之法,独树一帜。张锡纯日:“肝气壮旺上达,自不下郁而作疼。至其小便亦通利者,因肾为二便之关,肝气既旺,白能为肾行气也。”当以重用黄芪而补肝,少佐理气或温通之品,以补肝气、振肝阳。张锡纯曰:“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝原有同气相求之妙用。笔者自临床以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐理气之品,服之覆杯即见效验,彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也”。黄芪性温,味微甘,能补气兼能升气,善治胸中大气下陷,其补气之功最优,故推为补药之长。

        2.3 敛肝救脱。 张锡纯认为凡人元气之脱,皆脱在肝。因为人之脏腑惟肝主疏泄,人之元气将脱者,恒因肝脏疏泄太过,所以治疗上主张从肝治脱,重用敛肝之品,使肝不疏泄,即能堵塞元气将脱之路。临证运用酸敛补肝之法,重用山萸肉至二两,浓煎顿服以敛肝救脱,以人参、代赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之,并创既济汤,来复汤等方,皆重用山茱萸。山茱萸味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱,故善救脱。可见,张锡纯在救治脱证方面独具一格。
                               
        张锡纯除了倡导中西汇通思想,力图使中西医融贯为一之外,非常注重实践,讲究实效,重视继承发挥前人经验,勇于创新,在理论上颇有建树,在肝胆理论及肝病证治上独树一帜,对肝胆理论的发展做出了一定贡献。


 

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