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内经中的壮火与少火  

2014-09-02 21:47:52|  分类: 中医基础 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 《素问·阴阳应象大论》云:“阴味出下窍,阳气出上窍。味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热。壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”这是中医学最早的药食气味理论,也是中药四气五味、升降浮沉、性味归经理论的渊薮。

一,气味纯阳者为壮火,气味温和者为少火

         “壮火”、“少火”,根据上下文义,当指药食之气味而言,即气味纯阳者为壮火,气味温和者为少火。药食气味纯阳的壮火之品,久服或多服则易耗伤人体之正气;气味温和的少火之品,食之则能补益气血,使正气旺盛。故马莳《素问注证发微》云:“气味太厚者,火之壮也。用壮火之品,则吾人之气不能当之而反衰矣,如用乌附之类,而吾人之气不能胜之,故发热。气味之温者,火之少也。用少火之品,则吾人之气渐尔升旺,血益壮矣,如用参归之类,而气血渐旺者是也。”

二,壮火,指亢盛之阳气,即病理之火;而少火,指平和之阳气,即生理之火

         亦有医家持不同观点,认为火,指阳气。所谓壮火,指亢盛之阳气,即病理之火;而少火,指平和之阳气,即生理之火。如李中梓《内经知要》云:“火者,阳气也。天非此火,不能发育万物,人非此火,不能生养命根,是以物生必本于阳。但阳和之火则生物,亢烈之火则害物。故火太过则气反衰,火和平则气乃壮。”这种观点从天地阴阳之气化生万物角度,来分析认识壮火与少火,有一定的深度和普遍意义。张介宾亦持少火为生理之火,壮火为病理之火的观点,并且还有较为深刻的理解和发挥。《类经·阴阳类》云:“火,天地之阳气也。天非此火,不能生万物;人非此火,不能有生,故万物之主,皆由阳气。但阳和之火则生物,亢烈之火反害物,故火太过则气反衰,火和平则气乃壮。壮火散气,故云食气,犹言火食此气也。……此虽承气味而言,然造化之道,少则壮,壮则衰,自是如此,不特专言气味者。”张氏从药食气味之火,推演到生理之火和病理之火,同时又结合万物造化之道来解释,具有深刻的启迪意义。
        另外,后世医学家还有进一步的发挥,认为应结合上文来理解,其上文云:“味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形。”谈的是精、气、形、化之间的转化,故应从精、气、形、化角度理解。如张志聪《素问集注》云:“夫气为阳,火为阳,合而言之,气即火也。少阳三焦之气,生于命门,游行于内外,合于包络而为阳火,然即少阳初生之气也。归于上焦而主纳,归于中焦而主化,纳化水火精微,而生此精,以养此形,故承上文而言。”
 

三,纯阳辛热峻烈之品,其作用称壮火;温柔和缓之品,其作用称少火。

        综上所述,对于壮火、少火的含义,后世医家有不同解释,我们觉得马莳注较为符合经旨,认为是指药食气味和缓与峻烈而言。纯阳辛热峻烈之品,其作用称壮火,如乌头、附子之类,能耗伤人体精气,故云“壮火之气衰”、“壮火食气”、“壮火散气”。属性为阳,但为温柔和缓之品,其作用称少火,如当归、人参之类,能补益人体精气,故云“少火之气壮”、“气食少火”、“少火生气”。观上下文义,此解当合于经旨。然而张介宾等医家之注将壮火、少火的概念引申为生理、病理之火,丰富了中医病理学内容,学术意义更加深远。“壮火之气衰,少火之气壮”,虽其本义是阐述药物的峻烈和温和对人体正气的不同作用,却在更深的层次上表明了人体“气”与“火”之间的关系,即亢盛的阳气消耗人体的正气,而温和的阳气助益人体的正气。这一理论在《内经》理论中阐发颇多,如《素问·阴阳应象大论》所说的“热伤气”、《素问·举痛论》所说的“炅则气泄”等,均是认为火热太过可以耗伤人体精气。这一病理学观点对后世医家认识火热证病理和治疗影响极大。
         张仲景《伤寒论》在治疗热证的方药中加入补气药,如白虎汤证兼见燥渴不止、汗多而脉浮大无力属气津两伤者加用人参;而热病之后,余热未清,气津两伤,或暑热证气津两伤者皆可用有人参的竹叶石膏汤治疗,这均是补益由于热邪耗伤的人体之气。金元四大家之一的李东垣根据本篇的“气火”理论,并结合《素问·调经论》:“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热,”提出了“火者,元气之贼”,“火与元气不两立,一胜则一负”的观点,认为火盛则气衰,气盛则火灭,因此,将《内经》对火热证的病理学观点应用于临床治疗,主张“甘温益气除热”的治疗发热证的方法,设立了一系列甘温除热的方药,最典型的为补脾胃泻阴火之升阳益胃汤(黄芪、半夏、人参、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、炙甘草)、升阳散火汤(升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参、柴胡、防风、甘草)、补中益气汤(黄芪、人参、当归、橘皮、白术、升麻、柴胡、甘草),为后世治疗发热证提供了极为重要的理论和方法。此外,另一位金元大家朱震亨提出“气有余便是火”,也是对本篇“气火”理论的继承、完善和发展,使“气火”理论更趋于成熟。
         临床上,“壮火食气”每多见气虚火旺证,或火旺伤气同时出现。火热与气虚常多夹杂,如既见神疲乏力、气短懒言、语声无力、两腿酸软、目光无神、情绪淡漠等气虚表现,又现舌红苔黄、便干溲黄、面红目赤、五心烦热、衄血等火旺之症。治疗上若一味清火则有伤阴耗气之弊,纯以补气则有助火增邪之虑,当合补气与清火于一方。而且根据气与火二者病势的轻重来选择药味和药量。补气应选温和补养之品,以寓“少火生气”之意,而不用过热助火之品,以免“壮火食气”之弊,这也正是《素问·阴阳应象大论》“劳者温之”、“损者温之”的临床运用。治火宜寒凉之类,而避大寒之属,以防伤阳

 

李东垣甘温除热思想浅析

李东垣开创补土派,临证善用甘温之品补脾胃,养后天,对后世影响巨大。其甘温除热思想历来为人称道,所创相应方剂如补中益气汤、调中益气汤等名方至今为临床应用。本文就甘温除热思想建立的相关理论依据及其临床应用等问题试作分析。
时代背景
李东垣生活时代战乱纷繁,百姓流离失所,饥饱无时,因而饮食不节,劳役所伤导致的脾胃病颇多。《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中,饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”此时治当固护脾胃。然医不辨察,妄用攻伐之药,致脾胃愈伤,正气耗竭,“有表发者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸、发黄,又以陷胸汤及茵陈汤下之,无不死者”。针对临床脾胃虚证居多,而医者妄用攻伐的时弊,李东垣提出了“内伤脾胃,百病由生”的内伤致病说,重视固护脾胃,临证以温补为要。
理论依据
东垣根据《内经》“阴虚则内热”的理论,认为内伤脾胃所致诸病,多见热象。其甘温除热思想即是基于内伤发热理论提出的。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“既脾胃气衰,元气不足,而阴火独盛。”内伤所致虚热,李东垣称之为“阴火”。阴火所指,在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》多有不同,然总由脾胃虚弱所致。阴火内盛可耗气,乘脾可焦土。李东垣主张“火与元气不两立,一胜则一负”,补土培元养正,则阴火自除。补土唯以甘温之品最宜。其发挥《素问·至真要大论》“劳者温之,损者益之”及“温能除大热”之旨,提出“惟当以甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”的治法。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云:“夫元气……皆饮食入胃,谷气上升,胃气之异名也。”内伤诸病多由脾胃虚弱而起,脾胃虚,元气衰,则内热由生。故以甘温之品补中除热为东垣治疗内伤诸证之常法。
具体应用
甘温除热思想立足脾胃,广泛应用于内伤诸证,是李东垣学术思想的体现。李东垣据病机之不同,对甘温之品施以相应配伍,灵活变化。其具体应用概述于下。
配伍诸风药,升清助阳,散火除湿
脾胃虚弱,清阳不升,春夏之令不行,日久正气愈伤。《脾胃论·三焦元气衰惫》云:“三焦元真衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行所致也。”元气虚则阴火起。若专于温补,必壅而不行,内热更盛。李东垣云:“只升阳之剂以助阳,犹胜加人参。”东垣治中焦阳气虚弱证,多以甘温之品配伍风药,取效甚捷。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“脾胃元气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”脾胃虚弱,元气不足,气陷于下则阴火暴盛。证见“气高而喘,身热而烦”,“脉洪大而头痛”诸症,李东垣治以补中益气汤。人参、黄芪、白术诸品甘温益气,扶元养正以治其本,当归养血和阴,更用升麻、柴胡两风药升举阳气,调畅气机。“升麻引胃气上腾而复本位,柴胡引清气行少阳之气上升。”李东垣云“春气升则万化安”,二药行气消滞,与甘温之品相伍,补气升阳之力犹胜。
脾胃为气机升降之枢,脾胃一伤,气机壅而化热。风药可升达气机,有“火郁发之”之功。《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“诸风药皆是风能胜湿也,及诸甘温药亦可。”李东垣将甘温之品与风药相伍,取其散火除湿之效。脾胃虚弱,土不治水,湿由内生。值六七月之间,湿令大行,内外合邪,湿热之象尤著。湿阻中焦,清阳不升,肺失濡润,则热壅于上;浊阴下注,则湿蕴于下。《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》中以强胃汤治湿热郁蒸证。本方人参、黄芪、甘草益气补中,合以半夏、陈皮,则脾胃健而湿邪可除;又以升麻、柴胡行气除湿,散火消滞,诸药合用,郁火湿浊可除。
配伍养血药,阳生而阴长
《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云:“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏,荣气伏于地中。阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少。”李东垣谓之“阴血伏火”。《灵枢·官能》云:“从下上者,引而去之。”李东垣据此,提出“当辛温、甘温之剂生阳,阳生则阴长”的治法。
阴血伏火,火热日渐煎熬则血亏。症见肌热、烦渴诸症。李东垣取黄芪一两、当归二钱,制当归补血汤治之。《成方切用·理血门》云:“血盛则身凉,血虚则身热。”黄芪五倍于当归而云当归补血汤,“盖有形之血生于无形之气,又有当归为引,则从之而生血矣”,深合李东垣之意。本方用黄芪益元气而消阴火,阳生则阴长,以助当归养血益阴,二药相伍,泻阴火养血之力盛。
配伍甘寒药,益气阴而除虚热
元气亏虚,阴火内盛,可耗气伤津,而致气阴两虚证。气虚者,当以甘温益气之品补之,阴虚者,须用甘寒之品养阴泄热。两者相伍而用,益气阴而泻火,此为李东垣又一常用配伍。
《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》云:“脾胃虚弱,气促气弱,精神短少,衄血吐血。”中焦化源不足,肺失濡润,加之阴火上冲,故生吐血、衄血症。李东垣治以门冬清肺饮。本方以人参、黄芪补元气泻阴火,白芍、五味子、紫苑敛肺气而养阴,再合生甘草、麦冬甘寒之药清热泻火,则吐衄可止。
配伍苦寒药,益气阴而除虚热
脾胃一虚,变证百出,因虚致实之证亦为常见。李东垣以苦寒药泻火热,“从权治之”,合甘温之品,逐邪而不伤正。
《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐,损伤元气,资助心火。”《脾胃论·安心神调治脾胃论》亦云:“凡怒、忿、悲、思、恐惧皆损正气。夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。”情致不遂,“心生凝滞”则郁热化火。壮火食气,故曰“损伤元气,资助心火”。然心火之盛,因脾胃先衰,治之法,李东垣云:“惟在调和脾胃,使心无凝滞。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》所论病机治法,与本证甚合。李东垣先以补中益气汤扶元养正,以消阴火之源,后以朱砂安神丸治其“气浮心乱”,以泻心火,方中“以黄连之苦寒去心烦、除湿热为君”。补中益气汤与泻火安神之朱砂安神丸合用,用于虚人心火亢盛证,则无伤正之虞。
此外,李东垣尚将甘温之品与清透虚热药相伍,以散脏腑虚热,如参术调中汤;与化痰熄风药相伍,以清头目而定眩,如半夏白术天麻汤等。
总之,李东垣依据《内经》理论,结合其脾胃学说,创立甘温除热之法,广泛应用于临床,丰富了热病的治则治法,给后世以巨大启迪。

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